ПАНКРЕАТИТ
ПАНКРЕАТИТ — воспаление поджелудочной железы.
Всего есть два вида: острый и хронический панкреатит.
Признаки:
Язык, как правило, сухой, густо обложен белым налетом. Характерно вздутие живота, вызванное рефлекторным парезом кишечника. Часто отмечается изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, брыжейка которой, будучи тесно связана с железой, быстро вовлекается в процесс. При аускультации кишечника не слышно перистальтических шумов (непроходимость кишечника динамического, паретического характера).
Даже поверхностная пальпация живота обычно вызывает резчайшую, зачастую Непереносимую боль в эпигастрии. В дебюте заболевания живот мягкий, иногда отмечают защитное мышечное напряжение в эпигастральной области и болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерны исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии (симптом Воскресенского), болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо —Робсона). Сама поджелудочная железа недоступна пальпации, однако при остром панкреатите часто удается обнаружить в эпигастрии и подреберьях инфильтраты, которые связаны с изменениями не в самой железе, а в сальнике (кровоизлияния, отек, жировые некрозы). Симптомы раздражения брюшины появляются при панкреонекрозе с развитием перитонита.
Острый панкреатит — острое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы — занимает 3-е место по частоте встречаемости среди острой хирургической патологии органов брюшной полости. Заболевание поражает лиц цветущего возраста, обычно старше 30 лет, и стариков, склонных к ожирению, а также тех, кто злоупотребляет алкоголем.
Женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины. У детей заболевание встречается крайне редко. Ведущими этиологическими факторами острого панкреатита считают желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы. В основе патогенеза острого панкреатита лежит активация протеолитических ферментов (главным образом, трипсина) не в просвете кишечника, а в самой поджелудочной железе с развитием ее самопереваривания. Под действием липазы происходят переваривание жиров и образование жировых некрозов в поджелудочной железе. При ее распаде и освобождении ферментов возникают кровоизлияния, некрозы в окружающих железу тканях. В некоторых случаях развивается диффузный перитонит с характерным геморрагическим выпотом. Гиповолемия, а также выброс из поджелудочной железы в кровь биологически активных веществ (активированных ферментов, кининов, гистамина), расширяющих сосуды, повышающих проницаемость сосудистой стенки, уменьшающих сократимость миокарда, приводят к развитию шока.
Клинически различают более легкую (отечную) и тяжелую (некротическую) формы заболевания. При отечном панкреатите железа увеличена в 2 — 3 раза, пропитана серозной жидкостью и напряжена. Некротическая форма, или геморрагический панкреонекроз, характеризуется кровоизлияниями, железа частично или полностью некротизируется.
Для острого панкреатита характерна обильная (иногда 4 —6 л) многократная рвота вначале пищей, затем слизью и желчью. Рвота возникает одновременно с болями, не облегчает их и усиливается после каждого глотка воды. Причиной ее служат острое расширение желудка, паралич двенадцатиперстной кишки, которая подковообразно огибает поджелудочную железу.
Характерны тяжелое состояние, повышение температуры, бледность кожных покровов, могут появиться эритематозные пузырьки вследствие некроза подкожной жировой клетчатки. При панкреонекрозе как отражение тканевого метаболизма гемоглобина могут наблюдаться слабая синюшность кожи вокруг пупочного кольца (симптом Каллена), сине-красное или зеленовато-коричневое окрашивание боковых отделов живота (признак Тернера).
Диагноз острого панкреатита в большинстве случаев не представляет особой сложности. Данные анамнеза (прием обильного количества пищи и алкоголя), интенсивная постоянная боль в верхних отделах живота (часто по типу опоясывающей), тошнота, рвота, лихорадка, тахикардия, гипотония, мягкий живот и отсутствие перистальтики, положительный симптом Мейо —Робсона позволяют заподозрить острый панкреатит. В стационаре диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, лапароскопия позволяет выявить геморрагический выпот в брюшной полости.
Лечение. Больной острым панкреатитом должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение и находиться под постоянным врачебным наблюдением, так как панкреатит может принять катастрофическое течение, а своевременное лечение способно купировать процесс. Среди лечебных мероприятий главное — покой для поджелудочной железы. Больным запрещается прием какой-либо пищи на несколько суток в зависимости от тяжести состояния, обычно продолжительность лечебного голодания составляет около 10 сут. На область эпигастрия назначают холод (пузырь со льдом). Для снятия спазма сфинктера Одди назначают спазмолитики (но-шпа, платифиллин); спазмолитическим эффектом в этой ситуации обладает нитроглицерин. Раннее назначение спазмолитиков позволяет значительно уменьшить риск развития панкреонекроза. В связи с большой потерей жидкости и хлоридов при неукротимой рвоте, а также при падении артериального давления и угрозе развития шока внутривенно капельно вводят физиологический раствор, полиглкжин, гемодез. При выраженном болевом синдроме и отсутствии сомнений в диагнозе назначают анальгетики (анальгин, баралгин). С целью профилактики гнойных осложнений целесообразна ранняя антибактериальная терапия.
Прогноз при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при панкреонекрозе — очень серьезный (летальность достигает 50 — 60%). Профилактика заключается в соблюдении рационального режима питания, борьбе с алкоголизмом, своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы.
Хронический панкреатит — хронический периодически обостряющийся воспалительный процесс, ведущий к прогрессирующему необратимому анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы. К этиологическим факторам хронического панкреатита относят злоупотребление алкоголем, болезни желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, воздействие химических веществ и лекарственных препаратов (гипотиазид, кортикостероиды), гиперлипидемию, гиперкальциемию, наследственную предрасположенность, белковую недостаточность.
Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого синдрома, диспепсии, экзо- и эндокринной недостаточности, симптомов, обусловленных осложнениями заболевания. Боль может локализоваться в левом подреберье слева от пупка, иногда напоминая левостроннюю почечную колику (при поражении хвоста), в эпигастрии слева от срединной линии (язвенноподобный вариант при поражении тела поджелудочной железы), в правом подреберье, часто сочетаясь с желтухой (при поражении головки поджелудочной железы); тотальное поражение железы приводит к распространенной боли в животе. Боль — постоянная или приступообразная — возникает или усиливается через полчаса после еды, особенно жирной или острой, приема алкоголя, иногда по ночам, усиливается в положении лежа на спине и уменьшается в положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед. Болезненность может также определяться при пальпации живота в проекции поджелудочной железы. Диспепсические явления (подташнивание, ощущение урчания и переливания в животе, вздутие живота, неприятный вкус во рту, отрыжка, изжога, отвращение к жирной пище, тошнота) вначале наблюдаются только при обострении панкреатита, а по мере прогрессирования заболевания — постоянно. Экзокринная недостаточность проявляется диареей, поражение островкового аппарата — развитием сахарного диабета.
Осложнениями хронического панкреатита могут стать механическая желтуха (с появлением симптома Курвуазье — пальпируемого безболезненного желчного пузыря) и портальная гипертензия (асцит, варикозное расширение вен голеней), развитие абсцессов, кист, кальцификатов поджелудочной железы. При прогрессировании заболевания появляется слабость, снижается работоспособность, в тяжелых случаях возможны психические расстройства.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, копрологического исследования (в анализе кала определяется большое количество непереваренных пищевых остатков — капли жира — стеаторея, мышечные волокна — креаторея, крахмальные зерна — амилорея), данных УЗИ (выявление локального или диффузного увеличения поджелудочной железы с уменьшением или увеличением эхогенности, расширение ее протока, признаки кистозных изменений), компьютерной томографии (выявляют увеличение, деформацию, неоднородность железы, кальцинаты, псевдокисты, расширение панкреатического протока), результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (позволяет оценить состояние протоков поджелудочной железы и желчных протоков).
При выраженном обострении заболевания больных госпитализируют, лечение проводят как при остром панкреатите в стационаре. При невыраженном обострении показано амбулаторное лечение. Исключают провоцирующие факторы (прием алкоголя, жирной, острой, кислой, консервированной пищи) и рекомендуют строгое соблюдение диеты — частое дробное питание с ограничением жиров и углеводов. Медикаментозное лечение включает средства, подавляющие панкреатическую секрецию — антациды (алмагель, викалин), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), холинолитики (атропин, платифиллин); ингибиторы панкреатических ферментов (контрикал, гордокс, аминокапроновая кислота); антикининовые средства (продектин); препараты, стимулирующие синтез ингибиторов трипсина (пентоксил, метилурацил), антибиотики широкого спектра действия. Для уменьшения болевого синдрома назначают спазмолитики (платифиллин, но-шпу), ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин), при сильных болях проводят паранефральную или паравертебральную новокаиновую блокаду. При выраженных диспептических явлениях применяют ферментные препараты (панкреатин, фестал, панзинорм и т.п.). При выраженных нарушениях углеводного обмена показана симптоматическая терапия сахарного диабета.
Профилактика заключается в соблюдении рационального режима питания, своевременном лечении заболеваний пищеварительной системы, в том числе острого панкреатита.
